工伤死亡赔偿协议书

时间:2024-04-01 08:04:32
工伤死亡赔偿协议书15篇

工伤死亡赔偿协议书15篇

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工伤死亡赔偿协议书1

甲方:_______公司

法定代表人:____,职务:____

乙方:

1、____,____之妻。身份证号码:________。

2、____,____之子,身份证号码:________。

3、____,____之父。身份证号码:________。

4、____,____之母。身份证号码:________。

乙方____之夫____系甲方工人,因工作原因于___年___月___日发生工伤事故,因医治无效于___年___月______日死亡。,性别________,________岁,身份证号码:,供养亲属及直系亲属身份情况:

父亲:,年龄:______岁,出生日期:___年______月______日,家庭住址:________________;

母亲:,年龄:______岁,出生日期:___年______月______日,家庭住址:________________;

配偶:年龄:______岁,出生日期:___年______月______日,家庭住址:________;

子女:年龄:_____ ……此处隐藏13560个字……再一次性帮助和补偿乙方人民币342565.7元,其中包括工友自愿捐助的款项68000元。

二、乙方同意在签订本协议后配合甲方至劳动行政部门办理与工伤认定及工亡待遇领取等相关的各项手续,配合提供包括家庭关系证明原件、火化证明原件、户口注销证明原件、医学死亡证明原件、抢救病历原件、继承人身份证原件、子女户口薄原件、抚养费一次性申领申请等因办理上述手续所需的所有相关资料。

三、本协议签订后,甲方先支付给乙方现金人民币80000元,以便于乙方来往花费和办理工亡职工丧葬事宜,余款900000元待甲方在经劳动行政部门确认已办理完所有工亡待遇领取手续后五日内将本协议第一条约定之款项一次性转入乙方共同指定以下账户:

户名:代理律师:

开户行:

账号:

乙方代理律师在确认收到上述款项的同时,需向甲方提供乙方全部人员签名捺指印的收款收据。

四、乙方收取上述款项后,分配保管应自行或委托律师处理,如发生任何纠纷均不得再与甲方纠缠。

五、本协议为一次性补偿方案,双方别无争议,本事故双方签字确认后即全部了结,乙方不得再向甲方主张任何权利。如甲方违约,应多赔付乙方叁拾万元人民币,如乙方违约则无权请求甲方支付本协议第一条第五项补偿款中的274565、7元。

六、本协议自甲方盖章、乙方签字后生效。

七、本协议一式肆份,甲乙双方各执一份,乙方代理律师存档一份,劳动社保部门备案一份。

甲方:

代表人:

乙方:

代理律师:

执业证号:

联系电话:

_________年_________月_________日

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